เทคนิคจำ Cardiology ให้แม่น — แยกโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ทุกข้อ

Cardiology เป็นวิชาที่ ออกสอบทุกครั้ง ไม่ว่าจะเป็นข้อสอบ MCQ ของศูนย์แพทยศาสตรศึกษา (NLE) ข้อสอบปลายปี หรือ long case ในห้องสอบ เพราะโรคหัวใจเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ และต้องตัดสินใจเร็วในห้องฉุกเฉิน ข้อสอบจึงมักถามว่า "ข้อมูลนี้คือโรคอะไร และต้องทำอะไรเป็นอย่างแรก" บทความนี้สรุปเทคนิคจำที่ใช้ได้จริง โดยแบ่งตามหัวข้อที่ออกสอบบ่อย

1. เริ่มจาก Chest Pain: แยก 5 โรคอันตรายก่อน

เมื่อเจอ chest pain ให้คิดถึงโรคที่ "ฆ่าคนไข้ได้เร็ว" ก่อนเสมอ ได้แก่ ACS, aortic dissection, pulmonary embolism, tension pneumothorax และ esophageal rupture

2. Acute Coronary Syndrome (ACS) และการ localize ECG

ACS แบ่งเป็น 3 กลุ่ม: Unstable angina (troponin ปกติ), NSTEMI (troponin สูง ไม่มี ST elevation) และ STEMI (ST elevation) จุดที่ข้อสอบชอบถามคือบอกหลอดเลือดที่ตีบจาก lead ที่ผิดปกติ

• Anterior (V1–V4) → LAD
• Inferior (II, III, aVF) → RCA (ส่วนน้อยคือ LCx)
• Lateral (I, aVL, V5–V6) → LCx
• Posterior → ST depression ที่ V1–V3 ร่วมกับ R สูง ให้ทำ V7–V9
• RV infarct → พบใน inferior MI ทำ V4R, ห้ามให้ nitrate และ morphine จนเกินไป เพราะ preload-dependent ให้ IV fluid

Wellens syndrome คือ T wave สองจังหวะหรือกลับลึกที่ V2–V3 ในคนที่ไม่เจ็บแล้ว บ่งชี้ LAD ตีบรุนแรง ห้ามทำ stress test

การรักษา STEMI ที่ต้องจำ

• Aspirin loading (160–325 มก. เคี้ยว) + P2Y12 inhibitor (ticagrelor หรือ clopidogrel)
• Primary PCI ภายใน 90 นาทีหลังถึง รพ. (door-to-balloon) เป็นทางเลือกแรก
• ถ้า PCI ไม่ได้ภายใน 120 นาที ให้ fibrinolysis ภายใน 30 นาที (door-to-needle)
• ข้อห้าม fibrinolysis เด็ดขาด: เคยมี ICH, stroke ischemic ใน 3 เดือน, aortic dissection, active bleeding, intracranial tumor
• ให้ nitrate เมื่อไม่มี hypotension/RV infarct, beta-blocker, statin high-intensity

ภาวะแทรกซ้อนตามเวลา

3. Arrhythmia: ถามก่อนว่า Stable หรือ Unstable

กฎทอง: ถ้าคนไข้ unstable (hypotension, ซึม, เจ็บหน้าอก, หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน) ที่มี tachyarrhythmia ให้ทำ synchronized cardioversion ไม่ต้องรอยา ยกเว้น VT ไม่มีชีพจร/VF ให้ defibrillation (unsynchronized) แล้วทำตาม ACLS

Atrial Fibrillation (AF)

• ECG: irregularly irregular ไม่มี P wave
• Rate control: beta-blocker หรือ diltiazem/verapamil (ระวังใน HFrEF ห้าม non-DHP CCB)
• ประเมินความเสี่ยง stroke ด้วย CHA₂DS₂-VASc (CHF, HT, Age ≥75 = 2, DM, Stroke = 2, Vascular disease, Age 65–74, Sex female)
• เลือก DOAC ก่อน warfarin ยกเว้น moderate–severe mitral stenosis หรือ mechanical valve ซึ่งต้องใช้ warfarin
• AF นานเกิน 48 ชม. ที่จะ cardiovert แบบ elective ต้อง anticoagulate 3 สัปดาห์ก่อน หรือทำ TEE ยืนยันว่าไม่มี thrombus

SVT และ WPW

• Stable SVT: vagal maneuver → adenosine 6 มก. แล้ว 12 มก.
• WPW ที่เกิด AF (wide irregular, delta wave): ห้าม ให้ AV nodal blocker (adenosine, BB, CCB, digoxin) เพราะเสี่ยง VF ให้ใช้ procainamide หรือ cardioversion

Ventricular arrhythmia

• Stable monomorphic VT: amiodarone หรือ cardioversion
• Torsades de pointes: ให้ Magnesium sulfate, แก้ K, หยุดยาที่ยืด QT (macrolide, haloperidol, ondansetron)

AV Block

• 1st degree: PR > 200 ms ไม่ต้องรักษา
• 2nd degree Mobitz I (Wenckebach): PR ยาวขึ้นเรื่อย ๆ แล้ว drop มักไม่ต้องใส่ pacemaker
• Mobitz II: PR คงที่แล้ว drop ทันที เสี่ยงเป็น complete block → ใส่ pacemaker
• 3rd degree: P กับ QRS ไม่สัมพันธ์กัน (AV dissociation) → pacemaker, ถ้า unstable ให้ atropine/transcutaneous pacing

4. Heart Failure: จำ 4 เสาหลักของ HFrEF

HFrEF (EF ≤ 40%) ยาที่ลดอัตราตายมี 4 กลุ่ม เรียกว่า "4 pillars"

1. ACEi / ARB / ARNI (sacubitril/valsartan)
2. Beta-blocker ที่มีหลักฐาน: bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate
3. MRA (spironolactone, eplerenone) ตรวจ K และ Cr
4. SGLT2 inhibitor (dapagliflozin, empagliflozin)

Furosemide ใช้ลดอาการบวมและเหนื่อย แต่ ไม่ได้ลดอัตราตาย ส่วน HFpEF ปัจจุบันมีหลักฐานว่า SGLT2i ช่วยลดการนอน รพ.

Acute pulmonary edema: นั่งหัวสูง ให้ออกซิเจนหรือ NIV (CPAP/BiPAP), furosemide IV, nitrate (ถ้า BP ไม่ต่ำ) และหาสาเหตุกระตุ้น เช่น ACS, arrhythmia, ขาดยา, ติดเชื้อ ข้อสอบยุคใหม่ไม่เน้น morphine เป็นยาประจำ

5. Valvular Heart Disease: จำ Murmur ด้วยตำแหน่งและการแผ่

เคล็ดลับ: Right-sided murmur ดังขึ้นเมื่อหายใจเข้า (Carvallo sign) ส่วน left-sided ดังขึ้นตอนหายใจออก

AS ที่มีอาการ (symptomatic severe) ต้องผ่าตัดหรือ TAVI ทันที เพราะหลังมีอาการ prognosis แย่ลงมาก ส่วน MS รุนแรงที่ valve เหมาะ ให้ทำ percutaneous balloon mitral valvuloplasty

6. โรคเยื่อหุ้มหัวใจ กล้ามเนื้อหัวใจ และการติดเชื้อ

Pericardial disease

• Acute pericarditis: รักษาด้วย NSAIDs (หรือ aspirin) ร่วมกับ colchicine
• Cardiac tamponade: Beck triad (hypotension, JVD, muffled heart sounds), pulsus paradoxus, electrical alternans → pericardiocentesis
• Constrictive pericarditis: Kussmaul sign, pericardial knock, มักมาจาก TB หรือการฉายรังสี

Cardiomyopathy

• Dilated: alcohol, doxorubicin, viral, peripartum, EF ต่ำ
• Hypertrophic: autosomal dominant, sudden death ในนักกีฬา หลีกเลี่ยงการขาดน้ำ ยาขยายหลอดเลือด และ diuretic ใช้ beta-blocker
• Restrictive: amyloidosis, sarcoidosis, hemochromatosis
• Takotsubo: หลังเครียดรุนแรง พบในหญิงวัยหมดประจำเดือน ECG คล้าย STEMI แต่ coronary ปกติ

Rheumatic fever และ Infective endocarditis

Jones criteria จำง่ายด้วย J♥NES: Joint (migratory polyarthritis), ♥ carditis, Nodules (subcutaneous), Erythema marginatum, Sydenham chorea ให้ penicillin กำจัดเชื้อ และป้องกันซ้ำระยะยาว

• Staphylococcus aureus: สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด โดยเฉพาะผู้ใช้ยาเสพติดฉีด (tricuspid valve), acute course
• Viridans streptococci: subacute, valve ที่เสียหายอยู่เดิม หลังทำฟัน
• S. epidermidis: prosthetic valve
• S. gallolyticus (bovis): ต้องหามะเร็งลำไส้ใหญ่
• เจาะ blood culture อย่างน้อย 3 ชุดก่อนให้ยาปฏิชีวนะ และใช้ modified Duke criteria

7. ความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดใหญ่

การเลือกยาตาม compelling indication

Secondary hypertension ที่ควรนึกถึง

• Primary aldosteronism: HT + hypokalemia, ตรวจ aldosterone-renin ratio
• Renal artery stenosis: abdominal bruit, Cr ขึ้นหลังให้ ACEi
• Pheochromocytoma: ปวดหัว ใจสั่น เหงื่อแตกเป็นพัก ๆ ให้ alpha-blocker ก่อน beta-blocker
• Coarctation of aorta: BP แขนสูงกว่าขา, femoral pulse อ่อน, rib notching

Hypertensive emergency และ Aortic dissection

Hypertensive emergency คือ BP สูงมากร่วมกับ target organ damage ให้ลด BP ด้วยยาทางหลอดเลือดดำ โดยทั่วไปลดไม่เกิน 25% ของ MAP ในชั่วโมงแรก ข้อยกเว้นคือ aortic dissection ที่ต้องลดเร็ว เป้า SBP 100–120 และ HR < 60 ด้วย IV beta-blocker (esmolol, labetalol) ก่อน vasodilator Type A (ascending) ผ่าตัดฉุกเฉิน Type B (descending) รักษาด้วยยา เว้นแต่มีภาวะแทรกซ้อน

8. Congenital Heart Disease แบบสรุปเร็ว

• ASD: fixed split S2, systolic ejection murmur ที่ pulmonic area
• PDA: continuous machinery murmur, ปิดด้วย indomethacin/ibuprofen ในทารกแรกเกิด และให้ prostaglandin E1 เพื่อเปิดไว้ใน ductal-dependent lesion
• Tetralogy of Fallot: boot-shaped heart, tet spell แก้ด้วย squatting, oxygen, morphine, phenylephrine
• Eisenmenger: shunt เปลี่ยนทิศ (right-to-left) หลัง pulmonary hypertension ทำให้เกิด late cyanosis

9. วิธีเรียน Cardiology ให้จำได้นาน

1. เรียนจาก ECG ก่อน อ่านอย่างเป็นระบบ: rate → rhythm → axis → intervals → ST/T
2. ใช้ตารางเปรียบเทียบ เช่น murmur, cardiomyopathy, AV block แล้วเขียนซ้ำด้วยมือ
3. ท่อง "สิ่งที่ห้ามทำ" เช่น nitrate ใน RV infarct, AV nodal blocker ใน WPW+AF, non-DHP CCB ใน HFrEF, ACEi ในตั้งครรภ์ เพราะข้อสอบชอบถามจุดเหล่านี้
4. ฝึกทำโจทย์เป็นสถานการณ์ จับคีย์เวิร์ดแล้วถามตัวเองว่า "ขั้นตอนแรกคืออะไร"
5. ทบทวนแบบ spaced repetition ที่ 1, 3, 7 และ 14 วัน

ฝึกต่อเพื่อให้แม่นจริง

การอ่านสรุปช่วยให้เห็นภาพรวม แต่ความแม่นยำมาจากการทำโจทย์ซ้ำ ๆ ลองฝึกข้อสอบ Cardiology แบบเป็นสถานการณ์ได้ที่ คลังโจทย์ฝึกทำ พร้อมเฉลยละเอียด หากต้องการจำลองบรรยากาศสอบจริง เข้าไปที่ หน้าข้อสอบ เพื่อจับเวลาและวัดคะแนน ส่วนใครที่ต้องเตรียม long case ในห้องสอบ ลองฝึกที่ Long Case ซึ่งช่วยฝึกซักประวัติและวางแผนรักษาเป็นระบบ และดูแพ็กเกจทั้งหมดได้ที่ หน้าราคา

สรุป

Cardiology ไม่ต้องจำทุกอย่าง แต่ต้องรู้ "โรคที่อันตราย" และ "การตัดสินใจครั้งแรก" ให้ชัด: ACS ต้อง reperfusion เร็ว, unstable arrhythmia ต้อง cardiovert, HFrEF ต้องครบ 4 pillars, murmur จำจากตำแหน่งและการแผ่, และอย่าลืมข้อห้ามสำคัญ เมื่อจัดหมวดเป็นระบบแล้ว ข้อสอบหัวใจจะกลายเป็นวิชาที่เก็บคะแนนได้มากที่สุดวิชาหนึ่ง ขอให้โชคดีกับการสอบ