เป้าหมายของการไหลเวียนเลือดขณะ CPR ??

ในระหว่างการทำ CPR (การกู้ชีวิตหัวใจหยุดเต้น) เราไม่ได้วัด "ความเร็วของเลือด" โดยตรง เป็นตัวเลขแบบนั้น แต่เป้าหมายหลักคือการสร้าง "การไหลเวียนเลือดเทียม" ให้ได้มากที่สุดเพื่อไปเลี้ยงสมองและหัวใจ

แนวคิดสำคัญมีดังนี้:

1. เป้าหมายคือ "การไหลเวียน" ไม่ใช่ "ความเร็ว"

· การกดหน้าอกที่ดีจะทำให้เลือดถูกบีบออกจากหัวใจไปเลี้ยงสมองและอวัยวะสำคัญ
· เป้าหมายคือทำให้มี "ความดันการไหลเวียน" (Perfusion Pressure) เพียงพอ โดยเฉพาะ ความดันที่ไปเลี้ยงสมอง (Cerebral Perfusion Pressure)

2. ตัวชี้วัดทางคลินิกที่แพทย์สนใจ

ในทางการแพทย์ เราให้ความสำคัญกับ:

· ความลึกของการกดหน้าอก: ผู้ใหญ่ประมาณ 5-6 ซม. แต่ไม่เกิน 6 ซม.
· อัตราการกด: 100-120 ครั้ง/นาที
· ปล่อยหน้าอกคืนตัวเต็มที่ หลังกดแต่ละครั้ง
· ลดการหยุดกดหน้าอก ให้มากที่สุด

3. ความดันเป้าหมาย

จากการวิจัย พบว่าในการทำ CPR ที่มีประสิทธิภาพควรสร้าง:

· ความดันซิสโตลิก (ช่วงบีบ): อย่างน้อย 60-80 mmHg
· ความดันเฉลี่ย (Mean Arterial Pressure): อย่างน้อย 30-40 mmHg

ซึ่งความดันระดับนี้เพียงพอที่จะส่งเลือดไปเลี้ยงสมองและหัวใจในระดับที่ป้องกันการตายของเซลล์ได้ชั่วคราว

4. ทำไมถึงสำคัญ?

· สมอง: ขาดเลือดได้เพียง 4-6 นาที ก็เริ่มตายอย่างถาวร
· หัวใจ: ต้องการเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจเองด้วย

สรุป

แทนที่จะคิดเป็น "ความเร็วของเลือด" ให้คิดว่า "การกดหน้าอกที่เร็วและลึกพอเหมาะ จะสร้างการไหลเวียนเลือดที่เพียงพอชั่วคราว" เพื่อรอให้เครื่อง AED มาช็อกไฟฟ้าหรือรอให้ทีมแพทย์มาช่วยชีวิตต่อไป

การทำ CPR ที่ถูกต้องคือการ "ซื้อเวลา" ให้กับผู้ป่วยโดยการส่งเลือดไปเลี้ยงสมองและหัวใจในระดับที่พอเพียง แม้จะไม่เท่ากับการเต้นของหัวใจตามปกติก็ตาม

ขออธิบายรายละเอียดเชิงการแพทย์เกี่ยวกับพลศาสตร์ของการไหลเวียนเลือดระหว่างการทำ CPR อย่างละเอียด

1. พื้นฐานทางสรีรวิทยาของการไหลเวียนเลือดระหว่าง CPR

1.1 กลไกการเกิดการไหลเวียนเลือด

· Thoracic Pump Mechanism: การกดหน้าอกทำให้ความดันในช่องอกเพิ่มขึ้น uniformly ทำให้เลือดถูกดันออกจากหัวใจ
· Cardiac Pump Mechanism: การกดตรงเหนือ sternum ทำให้หัวใจถูกกดทับระหว่าง sternum และ spine โดยตรง

1.2 พารามิเตอร์ของการไหลเวียนเลือด

· Cerebral Blood Flow (CBF): ต้องการอย่างน้อย 15-20% ของปกติ (ปกติ ≈ 50-60 ml/100g/min)
· Coronary Perfusion Pressure (CPP): คีย์ที่สำคัญสำหรับการฟื้นตัวของหัวใจ

2. พารามิเตอร์ความดันที่สำคัญ

2.1 Coronary Perfusion Pressure (CPP)

CPP = Aortic Diastolic Pressure - Right Atrial Diastolic Pressure

· เป้าหมาย: > 15-20 mmHg สำหรับโอกาสสำเร็จในการช็อกไฟฟ้า
· ต่ำกว่า 15 mmHg: โอกาสสำเร็จต่ำมาก
· ระหว่าง 15-25 mmHg: โอกาสสำเร็จปานกลาง
· สูงกว่า 25 mmHg: โอกาสสำเร็จดี

2.2 Cerebral Perfusion Pressure (CePP)

CePP = Mean Arterial Pressure - Intracranial Pressure

· เป้าหมาย: > 30-40 mmHg
· ต่ำสุดที่ยอมรับได้: > 20 mmHg

3. อัตราการไหลเวียนเลือดที่วัดได้

3.1 Cerebral Blood Flow (CBF)

· ปกติ: 50-60 ml/100g/min
· ระหว่าง CPR ที่มีประสิทธิภาพ: 20-30% ของปกติ ≈ 10-18 ml/100g/min
· ** ischemic threshold**: < 15-18 ml/100g/min → neuronal dysfunction
· critical threshold: < 10 ml/100g/min → irreversible damage

3.2 Coronary Blood Flow

· ปกติ: 60-80 ml/100g/min
· ระหว่าง CPR: 10-20% ของปกติ ≈ 6-16 ml/100g/min
· ขั้นต่ำสำหรับ myocardial viability: > 15-20 ml/100g/min

4. การตรวจติดตามทาง hemodynamic

4.1 Invasive Monitoring

· Arterial line: แสดง aortic pressure waveform
· Central venous line: วัด right atrial pressure
· End-Tidal CO2 (EtCO2):
· < 10 mmHg → CPR ไม่มีประสิทธิภาพ
· 10-20 mmHg → CPR มีประสิทธิภาพปานกลาง
· 20 mmHg → CPR มีประสิทธิภาพดี
· 40 mmHg → มักบ่งชี้ว่า ROSC เกิดขึ้นแล้ว

4.2 Cardiac Output ระหว่าง CPR

· ปกติ: 4-6 L/min
· ระหว่าง CPR: 20-30% ของปกติ ≈ 1.0-1.5 L/min
· เป้าหมาย: > 1.0 L/min เพื่อรักษา viability ของอวัยวะสำคัญ

5. ปัจจัยที่ส่งผลต่อการไหลเวียนเลือด

5.1 ปัจจัยทางกล

· อัตราการกด: 100-120 ครั้ง/นาที
· ความลึก: 5-6 cm สำหรับผู้ใหญ่
· Duty cycle: 50% (กด:ปล่อย = 1:1)
· เต็มที่หลังกด: ต้องปล่อยให้ sternum กลับตำแหน่งเดิมโดยสมบูรณ์

5.2 ปัจจัยทางเภสัชวิทยา

· Epinephrine: เพิ่ม α-adrenergic effect → เพิ่ม coronary และ cerebral perfusion pressure
· Vasopressin: เพิ่ม systemic vascular resistance

6. เทคนิคพิเศษสำหรับการเพิ่มการไหลเวียนเลือด

6.1 Active Compression-Decompression CPR

· ใช้ device ที่ช่วยดึงหน้าอกขึ้นในช่วงปล่อย
· เพิ่ม venous return และ cardiac output

6.2 Impedance Threshold Device (ITD)

· ป้องกันไม่ให้อากาศเข้าไปในปอดในช่วงปล่อย
· ลด intrathoracic pressure → เพิ่ม venous return

6.3 Mechanical CPR Devices

· LUCAS, AutoPulse
· ให้ CPR ที่สม่ำเสมอและต่อเนื่อง
· เพิ่ม coronary perfusion pressure ได้ดีกว่า manual CPR ในบางสถานการณ์

7. เป้าหมายทางคลินิกสำหรับ CPR ที่มีประสิทธิภาพ

พารามิเตอร์ ค่าปกติ ระหว่าง CPR ที่มีประสิทธิภาพ
Coronary Perfusion Pressure 60 mmHg 15-20 mmHg
Cerebral Blood Flow 50-60 ml/100g/min 10-18 ml/100g/min
End-Tidal CO2 35-45 mmHg 15-25 mmHg
Systolic Blood Pressure 100-140 mmHg 60-80 mmHg
Diastolic Blood Pressure 60-90 mmHg 20-40 mmHg
Cardiac Output 4-6 L/min 1.0-1.5 L/min

8. การประเมินประสิทธิภาพของ CPR

8.1 Real-time Feedback

· Waveform capnography
· Invasive arterial pressure monitoring
· CPR feedback devices

8.2 Physiological Markers

· EtCO2 ที่เพิ่มขึ้น
· Arterial relaxation pressure > 20 mmHg
· Return of spontaneous circulation (ROSC)

สรุปได้ว่าในทางการแพทย์ เรามุ่งเน้นที่การสร้าง adequate perfusion pressure มากกว่าความเร็วของเลือดโดยตรง โดยใช้ multiple parameters ในการประเมินประสิทธิภาพของการทำ CPR